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[+] Datos del Paciente
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Sexo del paciente
Cédula de Ciudadania
Tarjeta de Identidad
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Fecha de nacimiento
Edad
Lugar de Nacimiento
Tipo de vinculación
Escolaridad
Estado civil
Cotizante
Beneficiario
Particular
Otro
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Sin escolaridad
Primaria
Bachillerato
Técnico
Tecnológico
Universitario
Especialización
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Soltero
Casado
Unión libre
Divorciado
Viudo
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Tel. de residencia
Barrio residencia
Dirección residencia
La dirección de residencia es requerida.
Familiar
Parentesco
[+] Situación Actual
CAUSA DE CONSULTA
Motivo Consulta
A value is required.
Enfermedad Actual
A value is required.
[+] Antecedentes Personales
SI
SI
SI
Hipertensión
Enfermedad Cerebro Vascular
Infarto del Miocardio
Insuficiencia Cardiaca
Miocardiopatias
Cardiopatia Congenita
Arritmias
Valvulopatias
Enf. Arterial Periférica
Diabetes
Coma Diabetico
Cetoacidosis
Hipoglucemia
Dislipidemia
Enf. Renal Crónica
Hiperuricemia
Nefropatias
Litiasis Renal
Enf. Pulmonar Obstr.Crónica
Asma
Hipertiroidismo
Hipotiriodismo
Trastorno Hormonal
Retinopatia
Glaucoma
Rinitis
Reflujo
Enf. Acido Péptica
Hemorragia Digestiva
Enfermedad Infecciosa
Tuberculosis
Infección por VIH/SIDA
Alergia Medicamentos
Congenitos
Anemia
Hemofilia
Lupus
Cancer
Quirúrgicos
Transplantes
Hospitalarios
Traumas
Tóxicos
Transfusiones
Cons. Medicamentos
Planificación Familiar
Consejeria Planificación
Enf. Psiquiátrica
Enfermedad Neurológica
Depresión
[+] Antecedentes Familiares
SI
SI
SI
Hipertensión
Enfermedad Cerebro Vascular
Diabetes
Obesidad
Dislipidemia
Enf. Coronaria
Nefropatia
Enf. Renal Crónica
Cancer
Trastornos de Visión
Enfermedad Mental
Hematologicos
Tuberculosis
Enfermedad Neurológica
Enfermedad Infecciosa
Muerte Infarto menor 55
Asma
Observaciones Generales / Otras Patologías
[+] Factores Protectores
Hace Ejercicio?
No. de días a la Semana
Tipo de Ejercicio
SI
SI
SI
Consume Frutas mas de 4 Veces a la Semana?
Consume Verduras mas de 4 Veces a la Semana?
Consume Leguminosas mas de 4 Veces a la Semana?
Consume Cereales mas de 4 Veces a la Semana?
Realiza Actividades Recreativas?
Usa Preservativo?
[+] Factores de Riesgo
SI
SI
SI
Consumo de Licor?
Fuma?
Fue Fumador?
Consume Sustancias Psicoactivas?
Es Fumador Pasivo?
Cocina con Leña?
Consume Fritos mas de 2 veces por semana?
Consume Yema de Huevo mas de 2 veces por semana?
Consume Leche y Queso con Grasa mas de 2 veces por semana?
consume Carnes Frías mas de 2 veces por semana?
Consume Comidas Rápidas mas de 2 veces por semana?
Consume Mantequilla o Margarina mas de 2 veces por semana?
Consume Tocino mas de 2 veces por semana?
Consume Viceras mas de 2 veces por semana?
Consume Tranquilizantes?
[+] Factores de Riesgo Biosicosocial
SI
SI
SI
Intento de Suicidio?
Maltrato Físico?
Maltrato Psicológico?
Abuso Sexual?
Se Siente Aceptado?
Es Desplazado?
Se Ha Visto Afectado por Violencia Social?
Tiene Vida Sexual Activa?
Ha Tenido Síntomas Relacionados Con Su desempeño Sexual?
Enfermedad de Transmisión Sexual?
Presenta Algún Trastorno Alimentario?
[+] Revisión por Sistemas
SI
SI
SI
SIGNOS GENERALES
Ha Presentado Fiebre?
Ha Tenido Escalofrió?
PIELES Y FANERAS
Ha Presentado Algún Brote en la Piel?
Ha Tenido Prurito?
Ha Tenido Cambios en la Piel?
Ha Tenido Cambios en la Sudoración?
Ha Tenido Cambios en el Vello?
Ha Tenido Alguna Herida o Lesión en la Piel?
OJOS
Observaciones
OSTEOMUSCULAR
Observaciones
NEUROLOGICO
Ha Presentado Dolor de Cabeza?
Ha Sentido Mareo?
Ha Tenido Cambios en la Sensibilidad?
Ha Tenido Convulsiones?
Ha Perdido Sensibilidad en las Piernas?
Ha Tenido Temblores?
ENDOCRINO
Ha Tenido Cambios en Su Peso?
Ha Tenido Polidipsia?
Ha Tenido Apnea del Sueño?
[+] Exámen Físico: Signos Vitales, Otorrino, Cuello
SIGNOS VITALES
Peso (Kg.)
Talla (M)
Imc(%)
Área Sup. Corporal
Perímetro Abdominal
Frec. Cardiaca
Frec. Respiratoria
Temperatura (ºC)
Pulso
P.A.S Sentado B.Der
P.A.D Sentado B.Der
P.A.S Sentado B.Izqu
P.A.D Sentado B.Izq
Presión Arterial
OTORRINO
Oidos
Nariz
Boca
Garganta
CUELLO
SI
SI
SI
Ingurgitación Yugular
Masas en el Cuello
Soplo
Cuello
Normal
Anormal
Tiroides
Normal
Anormal
[+]Exámen Fisico: Torax, Abdomen, Osteo Muscular
TORAX Y CARDIOPULMONAR
SI
SI
SI
Dolor a la Palpación
Disbalance Respiratorio
Tirajes
Corazón
Pulmones
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Rscs
Soplos
Mamas
ABDOMEN
Masas
Megalias
Soplos
Ascitis
OSTEOMUSCULAR
Pulsos Pedios Izquierdo
Pulsos Pedios Derecho
Edemas
Extremidades
Osteoarticular
Normal
Anormal
Normal
Anormal
[+]Examen Fisico: Neurológico, Pieles y Anexos, Cabeza, Genitourinario
NEUROLOGICO
Esfera Mental
Estado de Conciencia
Motricidad Fina
Normal
Anormal
Alerta
No Alerta
Normal
Anormal
Sensibilidad
Fuerza
Reflejos Osteotendiosos
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Pie Diabético
Alteración de la Marcha
Paciente Desorientado?
Normal
Anormal
PIELES Y ANEXOS
Lesiones Piel
CABEZA
Alteraciones
Tendencia a Sangrar por Piel y Mucosas?
GENITOURINARIO
Genitales
Normal
Anormal
Ano
Normal
Anormal
Hiperirritabilidad
Proptosis
[+] Dx y Cx
Conducta
ACERCA DEL SISTEMA
