Historia Clínica

Alteraciones

Tendencia a Sangrar por Piel y Mucosas?

Observaciones

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Situación Actual
Antecedentes
Factores de Riesgo
Revision por Sistemas
Examen Fisico
Dx y Cx

CAUSA DE CONSULTA

Antecedentes

Mujeres

MUJERES

Fec. Ult. Mestruación (aaaa-mm-dd)	Fec. Ult. Citología (aaaa-mm-dd)	Gestaciones	Paridad	Cesáreas

Abortos	Ectópicos	Obitos	Morinatos	Vivos

Content Factores

[+] Factores Protectores

Hace Ejercicio?		No. de días a la Semana		Tipo de Ejercicio

SI		SI		SI
	Consume Frutas mas de 4 Veces a la Semana?		Consume Verduras mas de 4 Veces a la Semana?		Consume Leguminosas mas de 4 Veces a la Semana?
	Consume Cereales mas de 4 Veces a la Semana?		Realiza Actividades Recreativas?		Usa Preservativo?
Observaciones Generales

[+] Signos Generales

SI		SI
	Ha Presentado Fiebre?		Ha Tenido Escalofrió?
Observaciones Generales

[+] Piel y Faneras

	Ha Presentado Algún Brote en la Piel?	Ha Tenido Prurito?	Ha Tenido Cambios en la Piel?
	Ha Tenido Cambios en la Sudoración?	Ha Tenido Cambios en el Vello?	Ha Tenido Alguna Herida o Lesión en la Piel?
Observaciones Generales

[+] Ojos

Observaciones

[+] Osteomuscular

Observaciones

[+] Neurologico

	Ha Presentado Dolor de Cabeza?	Ha Sentido Mareo?	Ha Tenido Cambios en la Sensibilidad?
	Ha Tenido Convulsiones?	Ha Perdido Sensibilidad en las Piernas?	Ha Tenido Temblores?
Observaciones

[+] Endocrino

	Ha Tenido Cambios en Su Peso?	Ha Tenido Polidipsia?	Ha Tenido Apnea del Sueño?
Observaciones

[+] Signos Vitales

Peso (Kg.)	Talla (M)	Imc(%)	Área Sup. Corporal	Perímetro Abdominal	Frec. Cardiaca

Frec. Respiratoria	Temperatura (ºC)	Pulso	P.A.S Sentado B.Der	P.A.D Sentado B.Der	P.A.S Sentado B.Izqu

P.A.D Sentado B.Izq	Presión Arterial

[+] Otorrino

Oidos			Nariz

Boca			Garganta

[+] Cuello

SI		SI		SI
	Ingurgitación Yugular		Masas en el Cuello		Soplo
Cuello			Tiroides
Observaciones

[+] Torax y Cardiopulmonar

SI		SI		SI
	Dolor a la Palpación		Disbalance Respiratorio		Tirajes
Corazón			Pulmones

Rscs			Soplos

Mamas

Observaciones

[+] Abdomen

SI		SI		SI
	Masas		Megalias		Soplos
	Ascitis
Observaciones

[+] Osteomuscular

Pulsos Pedios Izquierdo	Pulsos Pedios Derecho
			Edemas
Extremidades		Osteoarticular

Observaciones

[+] Neurologico

Esfera Mental	Estado de Conciencia	Motricidad Fina

Sensibilidad	Fuerza	Reflejos Osteotendiosos

Pie Diabético	Alteración de la Marcha	Paciente Desorientado?

Observaciones

[+] Pieles y anexos

SI	SI	SI
	Lesiones Piel
Observaciones

[+] Cabeza

[+] Genitourinario

[+] Dx y Cx

Conducta

SI		SI		SI
	Alergia Medicamentos		Anemia		Arritmias
	Asma		Cancer		Cardiopatia Congenita
	Cetoacidosis		Coma Diabetico		Congenitos
	Cons. Medicamentos		Consejeria Planificación		Depresión
	Diabetes		Dislipidemia		Enf. Acido Péptica
	Enf. Arterial Periférica		Enf. Psiquiátrica		Enf. Pulmonar Obstr.Crónica
	Enf. Renal Crónica		Enfermedad Cerebro Vascular		Enfermedad Infecciosa
	Enfermedad Neurológica		Glaucoma		Hemofilia
	Hemorragia Digestiva		Hipertensión		Hipertiroidismo
	Hiperuricemia		Hipoglucemia		Hipotiriodismo
	Hospitalarios		Infarto del Miocardio		Infección por VIH/SIDA
	Insuficiencia Cardiaca		Litiasis Renal		Lupus
	Miocardiopatias		Nefropatias		Planificación Familiar
	Quirúrgicos		Reflujo		Retinopatia
	Rinitis		Tóxicos		Transfusiones
	Transplantes		Trastorno Hormonal		Traumas
	Tuberculosis		Valvulopatias

SI		SI		SI
	Asma		Cancer		Diabetes
	Dislipidemia		Enf. Coronaria		Enf. Renal Crónica
	Enfermedad Cerebro Vascular		Enfermedad Infecciosa		Enfermedad Mental
	Enfermedad Neurológica		Hematologicos		Hipertensión
	Muerte Infarto		Nefropatia
	Obesidad		Trastornos de Visión		Tuberculosis
Observaciones Generales / Otras Patologías

SI		SI		SI
	Consumo de Licor?		Fuma?		Fue Fumador?
	Consume Sustancias Psicoactivas?		Es Fumador Pasivo?		Cocina con Leña?
	Consume Fritos mas de 2 veces por semana?		Consume Yema de Huevo mas de 2 veces por semana?		Consume Leche y Queso con Grasa mas de 2 veces por semana?
	consume Carnes Frías mas de 2 veces por semana?		Consume Comidas Rápidas mas de 2 veces por semana?		Consume Mantequilla o Margarina mas de 2 veces por semana?
	Consume Tocino mas de 2 veces por semana?		Consume Viceras mas de 2 veces por semana?		Consume Tranquilizantes?
Observaciones Generales

SI		SI		SI
	Intento de Suicidio?		Maltrato Físico?		Maltrato Psicológico?
	Abuso Sexual?		Se Siente Aceptado?		Es Desplazado?
	Se Ha Visto Afectado por Violencia Social?		Tiene Vida Sexual Activa?		Ha Tenido Síntomas Relacionados Con Su desempeño Sexual?
	Enfermedad de Transmisión Sexual?		Presenta Algún Trastorno Alimentario?
Observaciones Generales